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Blameless Post-Mortems
Ein Post-Mortem ist eine objektive Untersuchung eines Vorfalls, die systemische Schwachstellen aufdeckt, statt schuldige Personen zu suchen. Es ist das wichtigste Werkzeug für kontinuierliche Verbesserung im IT-Betrieb.
Kernkonzept
Nach jedem grösseren Incident wird eine detaillierte Timeline erstellt und die Ursache (Root Cause) analysiert. Das Ziel sind konkrete Action Items, die das erneute Auftreten des Fehlers in der Zukunft technisch oder prozessual verhindern.
Anwendung
- Fokus auf das 'Wie', nicht das 'Wer': Vermeidung von Sanktionen fördert die Ehrlichkeit bei der Fehleranalyse.
- Public Knowledge: Veröffentlichung der Berichte im internen Handbuch (Neuland), damit alle Teams lernen können.
- Actionable Outcomes: Nur jene Post-Mortems sind wertvoll, die zu messbaren Veränderungen am System führen.