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Blameless Post-Mortems
Ein Post-Mortem ist eine objektive Untersuchung eines Vorfalls, die systemische Schwachstellen aufdeckt, statt schuldige Personen zu suchen. Es ist das wichtigste Werkzeug für kontinuierliche Verbesserung im IT-Betrieb.
Kernkonzept
Nach jedem grösseren Incident wird eine detaillierte Timeline erstellt und die beteiligten Faktoren und systemischen Schwachstellen analysiert. Das Ziel sind konkrete Action Items, die das erneute Auftreten in der Zukunft technisch oder prozessual unwahrscheinlicher machen.
Anwendung
- Fokus auf das 'Wie', nicht das 'Wer': Vermeidung von Sanktionen fördert die Ehrlichkeit bei der Fehleranalyse.
- Interne Wissensbasis: Veröffentlichung der Berichte im internen Handbuch (Neuland), damit alle Teams lernen können.
- Konkrete Ergebnisse: Nur jene Post-Mortems sind wertvoll, die zu messbaren Veränderungen am System führen.
- Action-Item-Tracking: Jede Massnahme bekommt einen Owner und einen Termin und wird bis zur Umsetzung nachverfolgt. Ein Action Item, das niemand nachhält, verpufft.
Verwandte Themen
- Kultur: Blameless Culture, der verwandte Kontext für Blameless Post-Mortems.
- Technologie: Post-Mortem, die Lernschleife nach Störungen in Blameless Post-Mortems.
- Methoden, der Methodenbereich, der Blameless Post-Mortems fachlich einordnet.